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 Karte14    知っていますか? 高額療養費

ある日、私の外来に、60歳の末期股関節症の女性が脚をひきずりながら来られました。私はレントゲンを見ながら診察をして、「股関節の破壊がひどく、人工の関節と入れ替えた方がいいと思います。入院をして手術をされたらいかがでしょうか?」と説明を始めました。このような場合、私たちが一番多く受ける質問として、いったい治療費がいくらかかるのか、自分の加入している保険でどれだけ補助が出るのか、等が挙げられます。

病気やケガをして治療を受ける場合、病院に支払う金額は実際にかかった医療費の総額ではなく、一部分を支払えば良い事になっています。この自己負担の割り合いは、自営業者などが加入する国民健康保険や、サラリーマンなどが加入する組合管掌健康保険あるいは政府管掌健康保険、公務員などが加入する共済組合など、加入する公的医療保険制度によって異なりますが、大体入院は2〜3割負担となります。ただしこれに差額ベット代や入院時の食事代の一部(1日780円)、その他雑費(例えばテレビレンタル料や衣類など)を加えた額が自己負担総額となります。また健康保険対象外の特殊な治療費も自己負担となります。ではこの方の場合、入院して手術をすると自己負担額はいったいいくらになるのでしょうか? 一般的な額を概算すると、手術をした1ヶ月間の支払額はおよそ50万円を超える事になるでしょう。そしてこの方の場合、入院期間が約2ヶ月間になりますので、さらに25万円程度の支払がかかってくると思われます。これは一般的に非常に高い出費になりますが、1ヶ月に(暦の1日から末日まで)一つの病院ごとに自己負担額が一定額を超えた場合、その超えた分については本人の請求に基づいて、各公的医療保険から払い出しを受ける事が出来ます。これを『高額療養費制度』といいます。具体的には、一般の人(月収が56万円未満)の場合、自己負担基準額は6万3600円ですが、1ヶ月の総医療費が31万8000円を超える時は、この額を上回った医療費の1%をさらに負担する事になります。また、高所得者(月収56万円以上)の場合、自己負担基準額は12万1800円になり、やはり1ヶ月の総医療費が60万9000円を超える時は、この額を上回った医療費の1%をさらに負担する事になります。また、この高額療養費制度では、家族で他に入院中などの人がいる場合、自己負担額が3万円以上となったものを1ヶ月ごとに世帯合算する事ができ、その額が6万3600円(高所得者は12万1800円)を超えればこれも対象となります。この場合も医療費に応じた1%の負担が加算されます。このように患者様は病院の窓口で、いったん一定割合の自己負担分を支払わなくてはいけませんが、後で各公的医療保険から払い戻しを受ける事ができます。ただし、この高額療養費の払い戻しを受けるまでには、一般的に3〜4ヶ月ほどかかります。さらにいったん支払う自己負担分の支払いが難しい方には、公的医療機関からの貸し付けや立て替えも利用する事ができます(月収によって異なります)。また収入によっては自己負担分の免税も受けられる場合もあります。

70歳以上の方(現在のところ)は老人保健法が適応され、これは1割負担となります。しかしその負担額は月37,200円が限度となっており、1日780円の食事代を含んでも入院時の自己負担額は61,000円程度です。したがって70歳以上の場合は高額療養費は適応されません。また、原爆手帳を持っていたり、生活保護を受けている患者様は、入院にかかる一切の自己負担は、雑費を除いて免除されます。

これにもちろん自分の加入している医療保険や生命保険の特約からの給付を受けることができ、さらに自己負担を埋められるのです。

尚、上記の医療費は、平成18年10月から次のように改定されました。
一般の人(月収53万円未満の人) 80,100円+(医療費の総額−267,000円)X 0.01
高所得者(月収53万円未満の人) 150,000円+(医療費の総額−500,000円)X 0.01

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